Jodium in de voeding

De jodiuminname lijkt een zorgenkind. De gebruikelijke inname, ook in België, is suboptimaal en vergt bijkomende maatregelen, zoals jodiumverrijking. Daarnaast moeten ook de algemene voedingsaanbevelingen zowel in de theorie als in de praktijk goed worden opgevolgd, zeker in tijden waarin het publiek gevoelig is voor voedingstrends. Goede bronnen van jodium mogen niet ondoordacht uit de voeding worden geschrapt of inadequaat worden vervangen.

Jodium is een essentieel spoorelement. In het menselijk lichaam zit gemiddeld 10 tot 20 milligram jodium opgeslagen. Het komt voornamelijk voor in de schildklier (70 tot 80 %) en speelt er via de vorming van schildklierhormonen een belangrijke rol in het energiemetabolisme en bij verschillende fysiologische functies zoals embryogenese, groei en ontwikkeling.
 

Absorptie en metabolisme van jodium

Jodium komt van nature voor in verschillende oxidatietoestanden. In de voeding komt het vooral voor als jodide (I^-). Jodide wordt snel opgenomen in de dunne darm. Na absorptie wordt ongeveer 33% van het circulerende jodide in het bloed via de Na/I-symporter opgenomen in de folliculaire cellen van de schildklier. Het opgenomen jodide wordt getransporteerd naar het colloïd van de follikel met behulp van de transporter pendrine, die aan de bovenzijde van de folliculaire cel ligt. In het colloïd wordt het jodide geoxideerd en gebonden aan tyrosineresiduen van het eiwit thyroglobuline. Hieruit ontstaan monojodotyrosine (MIT) en dijodotyrosine (DIT). Vervolgens wordt MIT gekoppeld aan DIT en wordt het actieve schildklierhormoon trijodothyronine (T3) (drie jodiumatomen per molecule) gevormd. De koppeling van twee DIT’s resulteert in het prehormoon tetrajodothyronine of kortweg thyroxine (T4) (vier jodiumatomen per molecule).

De aanmaak van het prehormoon thyroxine (T4) gebeurt uitsluitend in de schildklier. De productie van het actieve trijodothyronine (T3) vindt voor ongeveer 20% plaats in de schildklier en ontstaat voor ongeveer 80% door de afsplitsing van een jodiumatoom van het prehormoon thryoxine door tussenkomst van selenium-deiodinase type I, II en III. Deze dejodering van thryoxine vindt plaats in de lever en de nieren.

De vrijzetting van schilklierhormonen gebeurt via endocytose en wordt gecontroleerd door een hormonaal feedbacksysteem. Bij verlaagde trijodothyronine (T3)- en thyroxine (T4)-concentraties secreteert de hypothalamus het ‘Tyrotropine Releasing’-hormoon (TRH) wat de secretie van het Thyroid Stimulerend-hormoon (TSH) uit de hypofyse stimuleert. Op zijn beurt stimuleert TSH de opname van jodium door de schildklier en de secretie van schildklierhormonen. Bij een verhoogde concentratie zal de productie van TRH en TSH dalen (negatieve feedback) (figuur 1).

Het vrijgezette trijodothryonine (T3) bindt zich in verschillende weefsels aan nucleaire thyroid-hormoonreceptoren. Zij beïnvloeden verder de transcriptie-activiteit van genen die betrokken zijn bij het (mitochondriale) energiemetabolisme, het proteïnemetabolisme, het koolhydraatmetabolisme, het lipidenmetabolisme maar ook de groei, de ontwikkeling en de maturatie van organen in de vroege ontwikkeling.

Jodium dat niet door de schildklier wordt opgenomen, verlaat het lichaam via de urine. Hierdoor is de excretie in de urine een maat voor de jodiuminname (1-4).

Figuur 1: Een overzicht van de absorptie, de metabolisatie en het feedbackmechanisme van jodium.

© Onderzoeksgroep ‘Nutrition and Obesity’, Departement Klinische en Experimentele Endocrinologie, KU Leuven

Gevolgen van jodiumdeficiëntie

De voorbije decennia wordt een jodiumdeficiëntie wereldwijd beschouwd als een van de meest prevalente nutritionele problemen. Het is het gevolg van een ontoereikende jodiuminname en gaat gepaard met een breed spectrum van klinische ziektesymptomen door te weinig productie van schildklierhormonen (hypothyroïdie). Dit spectrum, bekend onder de medische term ‘Iodine Deficiency Disorder’ (IDD), kan optreden in alle levensfasen.

De meest ernstige gevolgen doen zich voor wanneer het voorkomt tijdens de zwangerschap en de eerste levensjaren van een kind. Een jodiumdeficiëntie bij de moeder tijdens de zwangerschap kan resulteren in een foetale jodiumdeficiëntie en is geassocieerd met een hogere prevalentie van doodgeboortes, miskramen en congenitale afwijkingen. Een congenitale hypothyroïdie kan ook een nefaste invloed hebben op de neurologische ontwikkeling van de foetus met mentale retardatie, doofheid, mutisme, strabisme en gangstoornissen tot gevolg.

Op latere leeftijd geeft een chronische jodiumdeficiëntie of hypothyroïdie aanleiding tot mildere ziektesymptomen. Een goiter of kropgezwel ontstaat door hypothyroïdie, wat resulteert in een vergroting van de schildklier (schildklierhypertrofie). Er is sprake van een euthyreoïde compensatoire goiter wanneer de schildklierhypertrofie nog altijd samengaat met een voldoende hoge productie van schildklierhormonen. Zodra de schildklierhypertrofie de hormoonsynthesebehoefte niet meer kan vervullen door een te lage jodiumopname in de schildklier, ontstaat er een klinisch manifeste hypothyroïdie die gepaard gaat met een verlaagd basaal metabolisme, apathie, koude-intolerantie en myxoedeem. Vanuit een fysiologisch standpunt is het dus noodzakelijk om een adequate jodiumstatus te onderhouden.
 

Gevolgen van te veel jodium

Te veel jodium innemen kan eveneens potentieel schadelijk zijn. Dit is doorgaans weinig waarschijnlijk via de voeding tenzij ze zeer rijk is aan vis, zeevruchten, zeewier en/of jodiumsupplementatie.

Een matig verhoogde jodiuminname kan bij patiënten met een ‘Iodine Deficiency Disorder’ (IDD) resulteren in een jodiumgeïnduceerde thyreotoxicose of een verhoogde aanwezigheid van schildklierhormonen in het bloed. Thyreotoxicose wordt gekenmerkt door onder meer een verhoogd basaal metabolisme, excessief zweten, tachycardie en vermagering (1-3).
 

Voedingsaanbevelingen voor jodium

Ter preventie van een ‘Iodine Deficiency Disorders’ (IDD) en jodiumgeïnduceerde thyreotoxicose heeft de Hoge Gezondheidsraad in België richtlijnen opgesteld voor een adequate inname (AI) en een maximale toelaatbare inname (MTI) van jodium (tabel 1).

Deze voedingsaanbevelingen houden rekening met de invloed van goitrogene stoffen per leeftijdsgroep, tijdens zwangerschap en bij borstvoeding. Goitrogenen zijn stoffen die de synthese van schildklierhormonen remmen door competitieve inhibitie van de opname van jodide in de schildklier of door inhibitie van de binding aan tyrosineresiduen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kunstmatige stoffen met goitrogene effecten (bv. thiocyanaat afkomstig van sigarettenrook, perchloraat afkomstig van industriële processen) en natuurlijke goitrogene stoffen zoals cyanoglycosiden en glucosinolaten aanwezig in voedingsmiddelen zoals soja, kolen en pindanoten (2,5).

Jodium in de voeding

De voornaamste voedingsbronnen van jodium variëren per land. Dat is mede afhankelijk van het jodiumgehalte in de bodem waar het voedsel wordt geproduceerd en kan sterk verschillen van streek tot streek. Elementair jodium evaporeert in de atmosfeer en komt via regenwater terecht in het zeewater en de bodem, waar het accumuleert in maritieme organismen en planten. Vroeger werd een verblijf aan zee aangeraden als jodiumkuur. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat een geografische gradiënt in de aanbreng van jodium in België afwezig is. Een verblijf aan zee is daarom geen significante determinant voor de aanbreng van jodium (1).

Tabel 2 geeft een overzicht van het jodiumgehalte in verschillende voedingsmiddelen volgens de Belgische voedingsmiddelentabel (23). Groenten, fruit, noten, zaden, granen op zich en vetstoffen brengen doorgaans weinig jodium aan. Bepaalde, vooral magere soorten vis en schaal- en schelpdieren en eieren zijn rijk aan jodium. Zuivelproducten en bakkerijproducten bereid met gejodeerd bakkerszout zijn eveneens een goede bron van jodium. Ook zeewier is rijk aan jodium met onder meer rode zeewieren zoals nori en dulse en bruine zeewieren zoals wakame en kombu (kelp), die courant gebruik worden de Aziatische keuken. Matig het gebruik van zeewier. Sommige soorten kunnen zeer veel jodium en mogelijk ook meer contaminanten, zoals zware metalen, bevatten. Kies ook bewerkte soorten (bv. gewassen, geblancheerd, gedroogd, gezouten). Zij bevatten door de bewerking doorgaans lagere concentraties van jodium en mogelijke contaminanten. Hiernaar is echter nog meer onderzoek nodig (24). Een andere potentiële jodiumbron zijn gejodeerd keukenzout. Andere vormen van zout, bijvoorbeeld Himalayazout, bevatten geen toegevoegd jodium. Ook zeezout bevat nog maar weinig jodium ten gevolge van het productieproces. Voedingssupplementen mogen in België maximaal 225 µg per dosis per dag aanbrengen (7). Voedingssupplementen dragen voor 3% bij aan de totale jodiuminname bij de Belgische bevolking (6).

Mensen die weinig zuivel, vis en/of brood eten dat gemaakt is met gejodeerd bakkerszout nemen minder jodium op en lopen meer risico op een tekort.

Gebruikelijke jodiuminname bij de Belgische bevolking

Uit de laatste voedselconsumptiepeiling (VCP 2022-2023) blijkt dat de gemiddelde inname van jodium uit de voeding bij de Belgische bevolking van 3 jaar en ouder 104 µg per dag bedraagt (6). Mannen hebben een hogere gemiddelde inname van jodium uit de voeding (114 µg/dag) dan vrouwen (94 µg/dag). Vanaf de tienerleeftijd blijft de gemiddelde jodiuminname onder de aanbeveling. De gemiddelde inname van jodium in deze voedselconsumptiepeiling is echter mogelijk onderschat omdat de inname van jodium via gebruik van jodiumverrijkt zout tijdens het koken of aan tafel niet kon worden beoordeeld. In de VCP 2014-2015 verklaarde 36,2% van de bevraagden gebruik te maken van gejodeerd zout aan tafel en tijdens de bereiding van maaltijden (18). Deze resultaten komen overeen met de bevindingen van een eerder uitgevoerde studie van 2012, waaruit blijkt dat 37% van de huishoudens gejodeerd zout gebruikt, en een recentere studie van 2014, die stelt dat 38 % rapporteerde gebruik te maken van gejodeerd zout (14,19). Dat percentage ligt echter nog onder het aanbevolen percentage van huishoudens om het jodiumtekort op internationaal niveau aan te pakken, namelijk minstens 90% (18). Vooral bij zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en jonge kinderen is een tekort aan jodium in het algemeen nog een veelvoorkomend probleem. Dat vraagt de nodige aandacht.

De grootste bijdrage aan de jodiuminname komt uit de groepen 'melk, melkproducten en plantaardige alternatieven' (27%) en 'granen en graanproducten' (22%). Het jodiumgehalte in plantaardige alternatieven voor zuivel is divers (al dan niet verrijkt, check het etiket). Hun aandeel in de voeding is bovendien nog relatief beperkt met een gemiddelde consumptie van respectievelijk ongeveer 12 g per dag (26).De voedingsgroep ‘vis en schaal- en schelpdieren‘ volgt met bijna 7% en de voedingsgroepen ‘vlees en plantaardige alternatieven’ en ‘eieren’ voor ongeveer 6%. Jodiumhoudende voedingssupplementen dragen voor 3% bij aan de totale jodiuminname.
 

Acties ter preventie van ‘Iodine Deficiency Disorders’ (IDD)

Wereldwijd zijn er sinds de oprichting in 1985 van de ‘International Council for the control of Iodine Deficiency Disorders’ (ICCIDD) talrijke initiatieven genomen ter preventie van ‘Iodine Deficiency Disorders’ (IDD), waaronder bijvoorbeeld het gebruik van gejodeerd zout.

De verschillende programma’s variëren per land met betrekking tot de hoeveelheid jodium per kilogram zout (aanbeveling ICCIDD: 20 tot 30 mg per kg zout) en de distributie en de wettelijke afdwingbaarheid ervan in verschillende sectoren (8,3).

Vanaf 2013 was jodiumtoevoeging aan tafelzout verplicht in 13 Europese landen en niet verplicht in 21 landen. In april 2018 riepen Europese wetenschappers via de ‘Krakow-verklaring over jodium’ beleidsmakers op om sterkere maatregelen te nemen om het  jodiumtekort in Europa uit te bannen door de verplichte jodisering van tafelzout.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) pleit voor universele zoutjodering (aan keukenzout en industrieel zout wordt jodium toegevoegd) (28).
 

Acties in België

In België werden er in 1998 voor het eerst actiemiddelen en bijhorende controlemiddelen voorgesteld om de jodiumaanbreng te bevorderen, bijvoorbeeld gejodeerd zout meer toegankelijk maken door de prijs van gejodeerd zout te verlagen tot de prijs van niet-gejodeerd zout, gezondheidsmedewerkers en de bevolking informeren over de werkelijke jodiumstatus en manieren om aan de vooropgestelde aanbevelingen te kunnen voldoen via een gevarieerd voedingspatroon en het gebruik van gejodeerd zout (9,10).

In april 2009 sloten de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid en de Belgische bakkers een vrijwillig akkoord over het gebruik van gejodeerd zout (met een matig jodiumgehalte van 10 tot 15 mg per kg zout) in bakkerijproducten. Op basis van de resultaten van twee onderzoeken uit 1998 en 2012 heeft de Hoge Gezondheidsraad in 2014 verdere aanbevelingen gepubliceerd over te ondernemen acties. Er werd aangeraden om toezichtprogramma’s op te starten over het gebruik van gejodeerd zout in bakkerijproducten, over het gebruik van gejodeerd zout in het huishouden en over de totale jodiuminname van de Belgische bevolking. Er werd bijkomend aanbevolen om vijfjaarlijks toezichtprogramma’s te organiseren om het effect van de jodiuminname op de jodiumstatus van de bevolking te kunnen monitoren. Dergelijke monitoringacties zijn nodig omdat er risico’s verbonden zijn aan zowel een jodiumtekort als aan een te hoge jodiuminname door verrijkingsprogramma’s. Naargelang de resultaten van de jodiumstatus kan er bijvoorbeeld worden overwogen of het gebruik van gejodeerd zout in bakkerijproducten al dan niet wettelijk afdwingbaar moet worden (11). Tot op heden is het onduidelijk of er dergelijke monitoringacties zijn ondernomen of gepland. Het overzicht van de aanbevolen actiemiddelen en controlemiddelen zijn weergegeven in tabel 3.

Evolutie jodiumstatus Belgische bevolking

Sinds de jaren 80 hebben verschillende studies een marginaal jodiumtekort vastgesteld bij de Belgische bevolking (8,12). Hierdoor werd er progressief meer aandacht besteed aan initiatieven ter verbetering van de jodiumstatus om de impact op de gezondheidszorg vanuit economisch oogpunt terug te schroeven. De economische impact van een marginaal jodiumtekort werd gebaseerd op de kosten verbonden aan diagnose, behandeling en opvolging van patiënten met een goiter en kwam neer op ongeveer 37,5 miljoen euro per jaar. De ondernomen initiatieven zouden over een periode van vier jaar resulteren in een jaarlijkse nettokostenbesparing van 14 miljoen euro (13). Deze besparing was hoogstwaarschijnlijk een onderschatting aangezien ze geen rekening hield met andere ziektesymptomen geassocieerd met een marginaal jodiumtekort (11).

Op medisch vlak blijken de initiatieven evenwel vruchten af te werpen. Een studie, uitgevoerd in 2010 door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV of het huidige Sciensano), stelde bij 1507 Belgische schoolkinderen een significante verbetering vast van de jodiumstatus ten opzichte van een eerdere studie uitgevoerd in 1998. De mediane urinaire jodiumconcentratie van de kinderen was toegenomen van 80 µg/L naar 113,1 µg/L, wat binnen de aanbevolen norm ligt van 100 tot 199 µg/L (14,15). De verbetering van de jodiumstatus in de schoolkinderen was mogelijk te danken aan een toenemend gebruik van gejodeerd zout in bakkerijproducten. Volgens de ‘European Salt Company’, de leverancier van gejodeerd zout in België, was het gebruik van gejodeerd zout door bakkers gestegen van 12 % in 2002 naar 44 % in 2011 (11,16). Een verbeterde toegankelijkheid van gejodeerd zout en informatiecampagnes over jodiumrijke voedingsmiddelen kunnen ook meegespeeld hebben (11).

Er werden tevens bloedstalen van de moeders van dezelfde cohortkinderen verzameld voor analyse van de jodiumstatus. De mediane urinaire jodiumconcentratie van de moeders bedroeg 84,4 µg/L; 63,5 % van de moeders had een urinaire jodiumconcentratie onder de aanbeveling van 100 µg/L. Additioneel werd er informatie verzameld over de jodiumstatus van zwangere vrouwen in het eerste trimester (118 µg/L, de norm is 150-249 µg/L) en in het derde trimester (131 µg/L, de norm is 150-249 µg/L)) en bij vrouwen van vruchtbare leeftijd (85 µg/L, de norm is 100-199 µg/L). De suboptimale status van zwangere vrouwen benadrukt het belang van een voortzetting van een goede begeleiding met extra aandacht voor een gevarieerd voedingspatroon met verrijkte producten of supplementatie (11,17).

Op basis van de bovenstaande onderzoeken bleek dat de jodiumstatus van kinderen was verbeterd, maar dat een jodiumtekort blijvend aanwezig was onder zwangere vrouwen en vrouwen van vruchtbare leeftijd. De Hoge Gezondheidsraad raadde daarom in 2014 aan om de huidige strategie om mild gejodeerd zout (15 mg per kg) in bakkerijproducten te gebruiken en het gebruik van gejodeerd zout te stimuleren, voort te zetten. Een verrijkingsstrategie vereist echter de nodige opvolging om een succesvolle interventie te garanderen (11).

In 2018 werden er nieuwe gegevens verzameld via de Belgische Gezondheidsenquête bij 1106 Belgische volwassenen (27). Op basis van de mediane urinaire jodiumconcentratie (93,6 μg/L en dus lager dan de aanbevolen norm van 100 tot 199 µg/L volgens de Wereldgezondheidsorganisatie) werd er nog steeds een mild jodiumtekort vastgesteld. Mannen scoorden 94,2 μg/L in dit onderzoek. Omdat eerdere onderzoeken in België zich voornamelijk richtten op schoolgaande kinderen en zwangere vrouwen waren dit de eerste beschikbare gegevens voor mannen. Bij niet-zwangere volwassen vrouwen is de jodiumstatus in de afgelopen tien jaar aanzienlijk verbeterd (91,7 μg/L in 2018 versus 84,4 µg/L in 2010). Desondanks blijven deze gegevens suggereren dat verdere beleidsinspanningen nodig zijn om de jodiuminname in België te blijven monitoren en optimaliseren.
 

Jodium en een nucleair ongeval

De nucleaire ramp in Fukushima-Dai-Ichi in 2011 heeft de discussie over de veiligheid van kernenergie doen (her)opflakkeren. In België voorziet het nationaal radiologisch noodplan van 2003 in verschillende acties vooraf: een gratis bedeling van stabiel, niet-radioactief jodium aan gezinnen uit een straal van 20 km rond de nucleaire installaties van Doel, Tihange, Mol-Dessel, Borssele (Nederland) en Chooz (Frankrijk) en uit een straal van 10 km rond Fleurus, de aanleg van gedecentraliseerde voorraden en de beschikbaarheid van kaliumjodidepoeder in apotheken voor de gebieden erbuiten.

De snelle toediening van niet-radioactief jodium voorkomt dat de schildklier tijdens een nucleair ongeval radio-isotopen van jodium uit de radioactieve wolk opneemt (Iodine Thyroid Blocking). Deze maatregel gaat meestal ook samen met een schuilmaatregel of evacuatie (20). Naar aanleiding van de humanitaire kernramp in Fukushima hebben de Europese autoriteiten besloten dat de toediening van niet-radioactief jodium noodzakelijk is voor een prioritair doelpubliek van kinderen, jongeren tot 18 jaar, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven (21).

In maart 2015 heeft de Belgische Hoge Gezondheidsraad geadviseerd om in alle apotheken en ziekenhuisapotheken verplicht grote verpakkingen met 65 mg kaliumjodide (1000 of 5000 tabletten) te voorzien evenals een voorraad aan bijsluiters om te verspreiden. Bijkomend wordt aangeraden om zorgvuldig de snelle verdeling van jodiumtabletten op grote schaal te verifiëren en periodiek te testen.

Personen ouder dan 40 jaar bespreken het gebruik van jodiumtabletten best met hun behandelende arts. Zij lopen namelijk meer risico op ongedetecteerde schildklierproblemen. De inname van hoge dosissen niet-radioactief jodium kan dan aanleiding geven tot hyperthyreoïdie of een thyreotoxische crisis met ernstige hartcomplicaties. Wie ouder is dan 40 jaar kan ook weigeren om jodiumtabletten in te nemen in geval van een contra-indicatie zoals de ziekte van Graves-Basedow (latent of in remissie) of een autonoom struma.

De laatste jaren is de vraag naar gratis jodiumtabletten opnieuw erg toegenomen ten gevolge van de nucleaire boodschap/dreiging van president Vladimir Poetin. Er is momenteel echter geen reden tot paniek. De situatie in Oekraïne en Rusland wordt door de Belgische en Europese overheden van dichtbij opgevolgd, alsook door het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle. In geval van een nucleair incident is het innemen van stabiel jodium, naast andere veiligheidsmaatregelen, een efficiëntie manier om de schildklier te beschermen tegen radioactief jodium. In januari 2024 lanceerde de overheid een sensibiliseringscampagne over de noodzaak om jodiumtabletten in huis te hebben gericht op burgers die binnen een zone van 20 kilometer rondom een van de zes nucleaire centrales in België wonen.

Ten slotte benadrukt de Hoge Gezondheidsraad hier opnieuw om actiemiddelen ter verbetering van de jodiumstatus verder te zetten en om monitoringsprogramma’s te voorzien. Bij een marginaal jodiumtekort is de noodzaak van een preventieve en snelle jodiuminname immers nog groter. De aanzienlijke vraag naar jodium bij een marginaal tekort kan resulteren in de opname van radioactief jodium in de schildklier wanneer ze niet tijdig verzadigd geraakt met niet-radioactief jodium (22).